Согласие субъекта на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________________________«___»___________года рождения
проживающий(ая)	по адресу: ______________________________________________________________________________________________,   
документ, удостоверяющий личность (паспорт):______________________________________________________________________________,
                                                 (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)
в лице моего представителя (при наличии):__________________________________________________________________________________
                                                                              (фамилия, имя, отчество), 
проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________________________________________________________,   

документ, удостоверяющий личность (паспорт): _____________________________________________________________________________
                                                       (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа), 
действующего (ей) на основании: __________________________________________________________________________________________
                                              (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя и его реквизиты)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие ООО Медицинскому центру «Мари», ОГРН: 1192801003295, ИНН: 2807007150 (далее-«Оператор»), расположенному по адресу: Амурская область,  г. Свободный, ул. Ленина, 130, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, таких как: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, телефон, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ДМС (при наличии), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях на следующий срок: со дня подписания настоящего согласия и до дня его отзыва субъектом персональных данных или его представителем.
    Целью обработки моих (представляемого) персональных данных является оказание мне (представляемому) медицинских услуг Оператором.
    В соответствии с п. п. 3, 4 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» Оператор имеет право на обработку персональных данных, если она: 
- необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно; 
- осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну. 
     Я предоставляю право Оператору передавать мои (представляемого) персональные данные, а также данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в целях моего обследования и лечения. 
     Также я предоставляю Оператору право направлять мне SMS сообщения, с целью моего информирования (напоминания) о предстоящем посещении медицинского центра «Мари» по моей записи (представляемого) на прием к врачу или выполнении диагностических(лечебных) процедур.
    Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку. 
    
_______________________________________________                                      __________________________________________                                 
            [подпись субъекта персональных данных]                                                                                                           [число, месяц, год]